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肺炎链球菌感染
信息来源:生物百科      编辑:liting      发布时间:2017-04-10
    
  肺炎链球菌通常寄居于正常人的鼻咽腔,多数不致病,只有少数有毒力。当机体抵抗力下降时常可侵入肺组织引起肺炎,此外尚可致、、和化脓性脑膜炎等。肺炎链球菌性肺炎旧称大叶性肺炎(占院外获得性肺炎的90%),典型症状为突发寒战、高热、胸痛、咳嗽和铁锈色痰等。首选青霉素G治疗,对青霉素过敏或临床上未能排除军团菌肺炎者应选用红霉素。预后一般良好,抗生素治疗多可恢复。但高龄患者、合并菌血症、多叶病变、、化脓性脑膜炎时病死率明显增高。
  
  病原学肺炎链球菌为链球菌科的一种球状细菌,革兰氏染色阳性,常成对或成短链排列,故旧称肺炎双球菌(Diplococcuspneumoniae)。无芽孢,无鞭毛,有明显荚膜。在血琼脂培养基中生长良好,菌落外围有绿色溶血带,在胆汁中溶解,对小鼠致病,可借此与甲型溶血性链球菌鉴别。有荚膜的肺炎球菌形成光滑型菌落,毒力强;失去荚膜后变为粗糙型菌落,毒力降低或消失。当粗糙型菌落中加入光滑型菌落的DNA提取物时,则前者可转变成光滑型,此为肺炎链球菌转化现象,可借以研究微生物遗传学。肺炎链球菌不产生重要毒素,其致病力在于荚膜多糖体的抗吞噬作用。荚膜多糖体具抗原性,根据荚膜免疫血清试验,可将肺炎链球菌分为85个亚型,致病菌以1~14型常见,其中3型毒力最强。肺炎链球菌抵抗力不强,加热至52℃10分钟或阳光直射1小时即可杀死,对一般消毒药如石炭酸、高锰酸钾均较敏感,对干燥抵抗力较强,在干燥的痰中可生存1~2个月。
  
  发病机理和病理肺炎链球菌为正常人鼻咽部的常住菌,尤其在冬春季节,健康人鼻咽部常可培养出肺炎链球菌。因正常人呼吸道有多种防止肺部感染的保护机制如咳嗽反射、纤毛运动、巨噬细胞吞噬作用等,故一般肺炎链球菌并不引起发病。仅当进入气道的细菌数量太大,或呼吸道正常防御功能遭受损害时才引起发病。突然受寒、淋雨、饥饿、疲劳和酒醉等均可降低抵抗力。上呼吸道病毒感染常破坏支气管粘膜的完整性,影响粘膜纤毛活动,导致粘液积聚,从而保护细菌免受吞噬细胞吞噬,并影响呼吸道清除细菌的能力。当含菌粘液被吸入肺泡后,细菌即在肺泡内生长繁殖,肺泡毛细血管扩张、充血,肺泡内浆液渗出,故肺泡充满炎性渗液(早期实变);继之大量嗜中性粒细胞吞噬细菌,并有红细胞渗出(红色肝样变);因大量细胞和纤维蛋白渗出,又有大量死菌和细胞碎屑,故肺呈灰色(灰色肝样变)。一般在感染后5~10天特异性抗体形成,随后渗出液中出现吞噬细胞,吞噬细菌和清除细胞碎屑,肺泡内渗出液溶解吸收,肺泡重新充气(消散期)。因整个病程肺泡壁不被破坏,故肺炎消散后肺组织完全恢复正常。若机体抵抗力差或细菌毒力较强,病变可累及数叶,病情严重甚至可引起末梢循环衰竭,血压下降,发生休克(休克型肺炎)。肺炎链球菌肺炎仅有25~30%病例发生菌血症,并可继发肺外迁徒性病灶如脑膜炎、关节炎及心内膜炎等。
  
  临床表现约半数肺炎病例发病前有感冒症状,很快出现寒战、咳嗽、胸痛和血痰等症状。体温在数小时内上升至39~40℃,呈稽留热型(持续高热,24小时内温差<1℃),常伴头痛、乏力和全身肌肉酸痛等症,60~80%患者因炎症波及胸膜而出现严重胸痛,胸痛随呼吸和咳嗽而加重,若病变在下叶,炎症波及横膈,可发生腹痛,甚至误诊为急腹症。90%病例有咳嗽,初为干咳,继之咳少量粘液,以后呈脓性痰,约3/4病例痰中带血或呈铁锈色(渗出到肺泡内的红细胞破坏释出含铁血黄素混于痰中而致)。1/3成人或2/3儿童于病程早期有消化道症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。若病变广泛,因肺泡换气不足,缺氧而引起气急、鼻翼动和紫绀。严重感染可有神志改变。部分病例口唇和鼻周有疱疹。发病7~10天后体内抗体形成,体温骤退或渐退。早期肺部体征不明显,或仅有病变部位呼吸音减低和少许湿音。大片实变时则叩诊呈浊音,语音震颤增强,听诊可闻支气管呼吸音和湿音。X射线检查典型者可见与肺段或肺叶相一致的大片均匀致密阴影,多在2~3周内完全消散。
  
  肺炎链球菌脑膜炎为成人常见的化脓性脑膜炎,常继发于肺炎、中耳炎、乳突炎、鼻窦炎或颅脑损伤后,一部分病例无原发病灶可寻。半数以上病例伴有菌血症或败血症,病情大多危重,全身毒血症状明显,有头痛、发热、神志改变和颈强直与克尔尼格氏征、布鲁金斯基氏征阳性等脑膜刺激征。脑脊液外观混浊,细胞数及蛋白质含量显著增高,糖含量低,脑脊液涂片可见革兰氏阳性双球菌。体检尚可有肺炎或其他原发病的体征,合并菌血症者可见皮肤瘀点,不融合成片。有人报告,肺炎链球菌脑膜炎患者脑脊液含菌量为脑膜炎双球菌脑膜炎患者的8倍,且病原体繁殖快,渗出物中含大量纤维蛋白,易造成粘连,治疗时其菌体及代谢产物清除慢,故预后较流脑差,病死率高(抗生素治疗后仍达35%,显著高于流脑)。此外,肺炎链球菌脑膜炎有复发倾向,且易残留神经系统后遗症。
  
  诊断对原因不明的突发寒战、高热伴呼吸道症状者应考虑肺炎链球菌肺炎的可能。X射线胸片检查常能明确诊断。痰涂片革兰氏染色见阳性成对球菌,痰、血液或脑脊液等体液细菌培养获肺炎链球菌则可确诊。若对疑诊的血液、痰液或脑脊液等采用对流免疫电泳法(CIE)检测肺炎球菌特异性抗原以提高肺炎球菌感染的确诊率。肺炎延迟吸收者(病程>1个月)应警惕支气管肺癌的可能性,在积极抗炎治疗的同时,应作胸部X射线体层相、痰脱落细胞及纤维支气管镜检查以明确诊断。
  
  治疗各型肺炎链球菌对青霉素G均较敏感,耐青霉素G的菌株约占2%,故青霉素仍是治疗肺炎链球菌感染的首选药物,对青霉素过敏或未能屏除军团菌肺炎时,应选用红霉素治疗。治疗肺炎的疗程约1周。治疗脑膜炎时青霉素剂量宜大,分次静脉滴入,疗程不短于2周。对原发病灶如中耳炎或乳突炎需同时根治,以防复发。全身支持疗法和对症处理亦不可忽视。
  
  预防目前有的国家采用14价肺炎链球菌荚膜多糖体菌苗进行免疫预防,有效率为50~100%。对肺炎链球菌高风险人群如已行脾切除术者或2岁以上原有心、肾、肝或代谢病患者行菌苗接种时,相应类型的肺炎链球菌引起肺炎合并菌血症的发病率大约减少80%,故菌苗不失为保护患者免于肺炎链球菌感染的主要方法。
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